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ALWAYS Free Admission

 

Hours: Tues - Fri 10:00 am to 4:00 pm
Saturday Noon - 4:00 pm
214 North Main, Pendleton, OR  97801


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Art Rocks Teens (A.R.T.) Formulario permiso de los padres

Usted puede imprimir este formulario, llenarlo y enviarlo por correo, o puede dejarlo en el departamento de Art Rocks Teens. Recuerde incluir una copia de la Forma de Registro.

Nombre del Estudiante:                                                                       Edad:                 Grado: _________

Dirección:___________________________________________________________________________

Teléfono:________________________ Email:______________________________________________

Nombre del padre o tutor:_________________________ Teléfono:_____________________________

Nombre de la madre o tutor:_______________________ Teléfono:_____________________________

Dirección (si es diferente a la anterior):________________________________________________________

Nombre del doctor:_______________________________Teléfono:_________________________________

Hospital:_______________________________________ _____

En caso de emergencia favor de notificar a:______________________________________________

Relación con el participante:______________________ Teléfono:_________________________________

Favor de indicar cualquier tipo de alergias y limitaciones alimenticias:________________________________

Favor de indicar cualquier condición médica o limitaciones de las cuales debemos tener conocimiento: ________________________________________________________________________________________

Otras consideraciones especiales o preocupaciones:____________________________________________


The Arts Council of Pendleton por sus siglas en inglés (ACP) tiene permiso de usar el nombre y la imagen de mi hijo para cualquier tipo de publicación requerida. (marque uno)           
SI          NO


Yo autorizo al personal de ACP para buscar, proveer asistencia médica de emergencia en caso de que no les sea posible localizarme. (marque uno)                 
SI          NO


Doy permiso para que mi hijo(a) salga del edificio en viajes de práctica o paseos. (marque uno)    
SI          NO


Mi hijo(a) tiene permiso para caminar a casa. (marque uno)
        SI          NO


Las siguientes personas son las UNICAS autorizadas para recoger a mi hijo(a):  ________________________________________________________________________________________

 

Información aprobada por el participante

Yo el padre o tutor del participante entiendo los riesgos, peligros y posibilidad de lesiones que se pueden presentar como resultado en la participación de actividades llevadas a cabo por el ACP.  Por lo tanto a través de la presente, libero, exonero y deslindo de toda responsabilidad al personal del ACP. En caso de que el participante sufriera alguna lesión, no presentare ningún cargo de denuncia ni demanda en contra de los miembros y representes del ACP.

 

Nombre de padre o tutor:______________________________________________

 

Firma:_______________________________________________ Fecha:_________________